桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金について

若年の終末期がん患者の方が、住み慣れた自宅で最後まで安心して日常生活を送れるよう、在宅療養サービスの一部を助成します。

以下のすべてに該当する方

・申請日において、市内に住所を有する方
・18歳以上40歳未満の方
・がん患者（医師に一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断された方）であり、在宅療養生活への支援及び介護が必要な方
・他の制度において、同等の助成金等の交付を受けていない方

・訪問介護（身体介護・生活援助・通院等乗降介助）
・訪問入浴介護
・福祉用具の貸与
・福祉用具の購入
・申請時に必要な意見書作成料

対象サービス利用前に以下の書類を提出してください。

・桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金利用申請書
（様式第2号）(RTFファイル:102.6KB)※印刷時は両面印刷で願いします。

・桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金意見書
（様式第1号）(RTFファイル:68.6KB)

・申請者・利用者の本人確認書類（マイナンバーカードなど）の写し

※令和7年4月1日から令和7年6月30日までに在宅療養サービスを利用した方は、令和7年8月31日までにご申請ください。

申請内容を審査し、市から利用決定（または不決定）通知書を郵送します。

対象サービスの利用を開始してください。利用料については、事業者から請求された額を支払い、領収書・明細書（日時、内容、利用回数、金額等がわかるもの）を必ず発行してもらってください。

以下の書類を提出してください。

・桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金交付申請書兼請求書
（様式第4号）(RTFファイル:143.1KB)※印刷時は両面印刷でお願いします。

・利用した在宅療養サービスの領収書・明細書

・申請者・利用決定者の本人確認書類（マイナンバーカードなど）の写し

・振込先口座がわかるもの（通帳など）の写し

請求内容を審査し、市から助成金交付（不交付）決定通知書を郵送します。
助成金は、指定された口座に振り込みます。

申請内容に変更が生じた場合は、桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金利用変更（中止）申請書（様式第6号）(RTFファイル:79.9KB)の提出が必要です。

様式第1号 桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金意見書(RTFファイル:68.6KB)
 

様式第2号 桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金利用申請書(RTFファイル:102.6KB)※印刷時は両面印刷でお願いします。

様式第4号 桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金交付申請書兼請求書(RTFファイル:143.1KB)※印刷時は両面印刷でお願いします。

様式第6号 桶川市AYA世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金利用変更（中止）申請書(RTFファイル:79.9KB)

桶川市YA世代がん患者ターミナルケア在宅療養支援事業助成金交付要綱（令和7年5月20日施行）(PDFファイル:243.5KB)