様式第６号（第１１条関係）
年　　月　　日　
桶川市長
申請者　住所
氏名
電話番号
利用者との続柄
桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金利用変更（中止）申請書

桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金の利用変更（中止）について、次のとおり申請します。

１　利用決定者氏名

２　区分　　　　　□　変更
□　中止　（理由　　　　　　　　　　　　　　）

３　変更内容（変更の場合、変更箇所のみ記入ください。）
利用者	ふりがな		
	氏名	
	
	住所	〒

電話番号　　　　　（　　　　）	
生活保護の受給                 	□有　□無	
利用者は、民法（明治２９年法律第８９号）第６５３条第１号の規定にかかわらず、受任者に桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養支援事業助成事業にかかる一切の権限を委任します。	
受任者	ふりがな		生年月日	年 　月 　日	
	氏名				
	住所　〒

電話番号　　　　　（　　　）	利用者との
続柄		
上記委任の件について、承諾しました。
受任者