様式第１号（第４条関係）

桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金意見書
ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
氏名				
住所		
病名		
症状・注意事項等		

上記の者は、　　年　　月　　日時点でがん末期である（一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったものに限る。）と判断できます。

桶川市長　
年　　月　　日

医療機関名                         

所在地

電話番号

   医師名　        　　　　　　　㊞

（署名の場合は、押印を省略することができます。）