様式第２号（第６条関係）
（表）
年　　月　　日　
桶川市長　　　　　　　
申請者　住所
氏名
電話番号
利用者との関係

桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金利用申請書

桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養支援事業助成金の利用について、次のとおり申請します。なお、申請に当たり、桶川市が必要に応じて住民登録、他制度の利用状況、利用者の身体状況及び生活保護費の受給状況について関係機関に確認することに同意します。
利用者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏名		年齢	歳	
	住所	〒
	
	電話番号		
利用開始予定日	年　　月　　日	
同等の助成金等の受給状況	□受給中　□受給していない	
生活保護の受給	□有　    □無	
利用者は、在宅療養サービス利用終了時に甲が請求できない場合、民法第６５３条第１号の規定にかかわらず、受任者に桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養支援事業に係る助成金の請求及び受領に関する権限を委任します。	
受任者	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏名		利用者との関係		
	住所	〒
	
	電話番号		
	上記委任の件について承諾しました。受任者	

【添付書類】
□主治医意見書又は桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養支援事業意見書
□申請者と利用者の本人確認書類（マイナンバーカードなど）の写し

（裏）
現時点において、利用したい在宅療養サービスの番号に〇印をつけてください。

在宅療養サービスの内容
１　訪問介護
身体介護
生活援助
通院等乗降介助

２　訪問入浴介護

３　福祉用具の貸与
車椅子（付属品を含む。）
特殊寝台（付属品を含む。）
床ずれ防止用具
体位変換器（起き上がり補助装置を含む。）
手すり（工事を伴わないものに限る。）
スロープ（工事を伴わないものに限る。）
歩行器
歩行補助杖
認知症老人徘徊感知機器
移動用リフト（つり具の部分を除き、階段移動用リフトを含む。）
自動排泄処理装置（レシーバー、チューブ、タンク等を除く。）

４　福祉用具の購入
腰掛便座
入浴補助用具
自動排泄処理装置の交換可能部品
簡易浴槽
移動用リフトのつり具の部分
その他（法第８条第１３項の厚生労働大臣が定めるもの。）	

※　現に他の公的な制度を利用している場合は、助成金を交付できません。