様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　
桶川市長　
申請者　住所
氏名
電話番号

桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養助成金交付申請書兼請求書

桶川市ＡＹＡ世代がん患者ターミナルケア在宅療養支援事業助成金（　　　年　　月～　　　年　　月）の交付について、次のとおり関係書類を添えて申請及び請求します。

１　利用決定者
ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
氏名				

２　請求額　金　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名	本・支店名	種別	口座番号	
		普通
当座								
フリガナ		
口座名義		
【添付書類】
□助成金の対象となる在宅療養サービスの領収書の写し
□利用した在宅療養サービスの明細書（利用日時、内容、利用回数、金額等が分かるもの）
□申請者と利用決定者の本人確認書類（マイナンバーカードなど）の写し
□通帳の写し（振込先の内容が分かるもの）

【申請額内訳】
１　訪問介護、訪問入浴介護及び福祉用具貸サービス利用料
利用月	区分	利用料	申請額
上限７２，０００円	
年　　月分	訪問看護	円	円	
	訪問入浴介護	円		
	福祉用具の貸与	円		
	計	円		
年　　月分	訪問看護	円	円	
	訪問入浴介護	円		
	福祉用具の貸与	円		
	計	円		
年　　月分	訪問看護	円	円	
	訪問入浴介護	円		
	福祉用具の貸与	円		
	計	円		
合計	円【Ａ】	
各月の利用料の計に０．９を乗じて、千円未満を切り捨てた金額（１月当たり上限額７万２千円）を申請額欄に記入してください。生活保護受給者は、上限額以内の利用料の自己負担額は０円となります。

２　福祉用具の購入費用
購入品目	購入額	申請額
上限９０，０００円	
		円	
		円	
		円	
合計	円【Ｂ】	
購入額の計に０．９を乗じて、千円未満を切り捨てた金額（上限額９万円）を申請額欄に記入してください。生活保護受給者は、上限額以内の購入額の自己負担額は０円となります。

３　主治医意見書作成費　　　　　　　円（上限額５，０００円）【Ｃ】

【Ａ】、【Ｂ】及び【Ｃ】の合計額を表面の「２　請求額欄」に記入してください。