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未熟児養育医療制度
身体の発達が未熟(出生時体重2,000グラム以下など)で生まれた児が、指定養育医療機関に入院した場合の医療費を公費負担する制度です。
（おむつ代、リネン代など保険適用外の費用を除く）
※ご家族の収入状況により、医療費の一部を後で納めていただく場合もあります
※新生児が退院するまで継続して適用されます
（最長で1歳のお誕生日の前々日までで主治医が認める期間）
指定養育医療機関
申請書類
1 養育医療給付申請書
2 世帯調書
- 申請者・扶養義務者がそれぞれ記入してください
- 申請者等が記入できないときは、委任状により代理人が記入できます
- 18歳未満で保護者が記入するときは、委任状は必要ありません
扶養義務者とは
出生児と生計を一にする（生計が同じ）家族全員
- 平成28年1月1日から申請書類にマイナンバーの記入が必要となりました
- マイナンバー法により、申請者（及び扶養義務者である家族）の住民税情報を取得します（世帯調書の同意欄にチェックが必要）
- 給付判定に必要な世帯全員の課税情報が桶川市にある場合「5 所得税等の証明書類」は省略できます
マイナンバー法とは
行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成25年法律第27号)
3 養育医療意見書
（医療機関で記入してもらってください）
4 こども医療費支給申請書
（又はひとり親家庭等医療費支給申請書）
※出生児の「受給者番号」を「子ども未来課」で取得してください
こども医療費支給申請書 (Wordファイル: 44.5KB)
ひとり親家庭等医療費支給申請書 (Wordファイル: 43.0KB)
5 所得税等の証明書類(※)
（源泉徴収票・住民税課税証明書など）所得のあった世帯員全員
※住民税の課税情報が桶川市にない世帯員の分について必要（例：転入した場合等）
所得税額に関する証明書類について (PDFファイル: 145.5KB)
申請時に必要なもの
1 健康保険証(申請者)
2 マイナンバーカード(出生児を除き家族全員分)
マイナンバーカードを取得していない場合
次のいずれかをご提示ください
- 通知カード ＋ 身元確認書類
- マイナンバーの記載された住民票 ＋ 身元確認書類
身元確認書類は
次のいずれか1つ
運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保険福祉手帳
または次のいずれか2つ
健康保険証、年金手帳、その他公的機関が発行する身元の確認ができる書類
次の場合は委任状が必要です
- 代理人が申請書を提出する場合（来所者の身元確認書類も必要です）
- 申請者に関する世帯調書の欄を、ご家族が代筆する場合
- 扶養義務者であるご家族に関する世帯調書の欄を、申請者が代筆する場合
入院後速やかな申請にご協力をお願いします
決定通知は申請後おおむね2週間で郵送します
- 新生児とお母さんについて、質問票にご記入いただきます
- 今後のフォローのため、保健師が聴き取りを行います
- お時間には余裕をもってご来所ください
申請後の流れ
申請のおおむね2週間後「養育医療券」を住所に郵送します
- 医療機関窓口で「養育医療券」を提示
保険適用分の医療費と食事代は公費負担します
保険適用外の費用のみ窓口でお支払いください
- 自己負担金の支払(※)
ご家族の収入状況によっては、自己負担金がかかります
受診の約2か月後に納付書を郵送します。金融機関でお支払いください
※自己負担金が「こども医療費・ひとり親家庭等医療費」の対象となる場合、お支払いの必要はありません
変更手続きなど
住所・氏名・保険証等の変更
養育医療受給者居住地等変更届 (Wordファイル: 36.5KB)
医療機関の変更
指定養育医療機関変更申請書 (PDFファイル: 38.7KB)
養育医療券の再交付
養育医療券再交付申請書 (Wordファイル: 31.0KB)
養育医療券の期間の延長
※医療機関の記入欄がありますので、ご注意ください
養育医療給付継続申請書 (Wordファイル: 33.5KB)
保健センターの位置
様式など
(様式1号)申請書平成29年9月～ (RTFファイル: 101.3KB)
（記入例）申請書平成29年9月～ (RTFファイル: 111.3KB)
(様式3号)世帯調書平成29年9月～ (RTFファイル: 122.9KB)
（記入例）世帯調書平成29年9月～ (RTFファイル: 141.0KB)
所得税額に関する証明書類について (PDFファイル: 145.5KB)
関連情報
- この記事に関するお問い合わせ先
-
健康増進課
住所：桶川市鴨川1丁目4番1号
電話：048-786-1855
ファックス：048-786-0096
メールでのお問い合わせはこちら
更新日：2022年07月04日