様式第１号（第５条関係）

養育医療給付申請書

　　年　　月　　日　　

桶　川　市　長
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
続　　柄　　　　　　　　　　　　　　

別紙関係書類を添えて、次のとおり養育医療の給付を申請します。
また、申請を行うに当たり、未熟児養育医療給付の自己負担金の決定のため、所得税額及び福祉医療について関係機関に照会することを承諾します。
なお、私が桶川市に納付すべき未熟児養育医療給付の自己負担金に係る、市の福祉医療給付の助成申請及び助成金の受領に関する一切の権限を委任します。
乳児
本人	ふりがな		男・女	生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏　　名					
	住　　所	郵便番号
桶川市	個人
番号	
	
	現在地	郵便番号	
扶養
義務者	ふりがな		個人
番号		続柄		
	氏　　名						
	住　　所	郵便番号	電話
番号	（　　　）
－	
被保険者証等の
記号・番号		保険者の名称		
希望する指定養育医療機関	所在地		
	名　称		
備　　　　　考		
（添付書類）
１　養育医療意見書
　２　世帯調書
　３　健康保険証の写し
　４　その他市長が必要と認める書類
（記載上の注意点）
　１　「住所」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
　２　「現在地」の欄は、現在所在する場所を記入してください。
　３　「希望する指定養育医療機関」の「所在地」は、乳児本人の現在地と同じ
場合は省略できます。