様式第３号（第５条関係）

世　　帯　　調　　書

申請者氏名		乳児氏名		
乳　児　の　属　す　る　世　帯　構　成	世帯構成員の氏名	続柄	性別	生年月日	個人番号	職　業
(勤務先)	同　意	※階層	※ 
所得
税額	※備考	
		乳児本人		年　月　日							
				年　月　日							
				年　月　日							
				年　月　日							
				年　月　日							
				年　月　日							
				年　月　日							
世帯外扶養義務者	氏名				年　月　日							
	住所								
	氏名				　年　月　日							
	住所								
　太枠内を記入し、※欄は、記入しないでください。

記入要領
１　乳児の属する世帯構成欄は、乳児本人を含めて、乳児と生計を一にしている者を全員記入してください。
２　続柄欄は、乳児本人からみた続柄を記入してください。
３　「世帯外扶養義務者」とは、同一世帯以外で乳児本人を扶養している者をいいます。
４　養育医療の給付に関する自己負担額を決定するために、世帯構成員又は世帯外扶養義務者に係る地方税の情報について、市が本人以外から提供を受けることに同意するときは、当該本人が自ら必要事項を記入し、同意欄にチェックをしてください。本人が同意はするものの、当該本人において必要事項の記入及び同意欄のチェックができない場合は、代理の者がこれらを行うことができますが、この場合には当該本人の委任状が別に必要です。ただし、当該本人が１８歳未満であり、かつ必要事項の記入及びチェックを当該本人の保護者が行ったときは、委任状は必要ありません。