介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 / 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

概要

介護保険サービスを利用するため、サービス計画（ケアプラン）の作成を居宅介護支援事業所または地域包括支援センターのケアマネジャーに依頼した場合は届出が必要です。

なお、届出書の提出は、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターによる代行も可能です。

（注意）ケアプランを作成する事業所を変更した場合や、要支援から要介護または要介護から要支援に変更となった場合には、改めて届出書の提出が必要です。

要介護（要支援）認定状態の方で、介護保険サービスを利用するため、サービス計画（ケアプラン）の作成を、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターのケアマネジャーに依頼した方

以下の書類を高齢介護課に提出してください。

・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書または居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

・介護保険被保険者証（原本）

・返信用封筒（郵送申請で返送が必要な場合）※

※ 返送先を記載の上、切手を貼ってください。

（注意）別途、本人確認書類等の提示が必要です。郵送の場合は写しの添付をお願いします。

なお、介護保険被保険者証の返送は、被保険者の住民登録地(送付先変更届出書が提出されている場合は、変更された送付先)に郵送します。

この記事に関するお問い合わせ先: 高齢介護課介護認定係
住所：桶川市泉1丁目3番28号
電話：048-788-4939（直通）048-786-3211（代表）
ファックス：048-787-5409
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