代理人による申請

代理人が国民健康保険に関する申請をする場合には、本人自筆の委任状が必要になります。

また運転免許証などにより、代理人の本人確認をさせていただきます。

 委任状が必要な場合

• 国民健康保険資格取得・喪失・変更に関すること
• 国民健康保険被保険者証・国民健康保険高齢受給者証の再発行に関すること
• 国民健康保険給付（療養費・葬祭費・出産育児一時金）に関すること
• 限度額適用認定証の申請・受領に関すること  

記入する際の注意点

• 委任状は、ご本人が記入してください。
• 書式はこのホームページの下部のダウンロードより印刷していただくか、市役所保険年金課でもご用意しております。
  また便箋などにご記入いただいてもかまいませんが、次の必要事項をもれなくご記入ください。

1.  代理人（窓口に来られる方）の住所、氏名、生年月日
2. 本人（頼む方）の住所、氏名、生年月日、電話番号
3. 本人（頼む方）の押印、委任事項
4. 記入年月日

• 委任事項については、何を代理人に頼むか具体的に記入してください。
  記入例  国民健康保険取得資格取得に関すること  

同一世帯の方が、窓口で手続きされる場合は、委任状は必要ありません。（郵送での手続き時（国民健康保険資格取得手続きのみ郵送ではお受けできません）には、代理人の氏名欄に桶川市保険年金課長とご記入ください。代理人の住所、生年月日欄は空欄でけっこうです。）

必ず委任者本人が署名、押印してください。

代理人は、本人確認のための顔写真付き身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）をお持ちください。

保険証や納税通知書などの交付物は郵送となる場合があります。

委任内容に不備がある場合や必要書類（証明書等）がない場合は、手続きができません。