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居宅介護支援事業所の方へ

居宅介護支援事業所の指定等について

1 新規指定・指定更新・変更届等の手続きについて

(1)新規指定

指定申請を新規で行う場合は、サービス提供開始月の前々月の末日までに書類を提出してください。修正や追加資料の提出をお願いする場合もありますので、余裕をもって申請してください。

なお、新規申請を予定している事業者の方は、あらかじめ事前にご相談ください。

例:事業開始予定年月日が9月1日の場合

事前協議→7月31日までに申請書類を完成・提出→9月1日指定

桶川市指定居宅介護支援事業所指定申請書(ワード:50KB)

(記入例)桶川市指定居宅介護支援事業所指定申請書(ワード:54.5KB)

新規更新申請提出書類一覧表・チェックリスト(Excelブック:28.8KB)

 

(2)指定更新

指定更新を行う場合は、指定有効期限日の属する月の前月の末日までに書類を提出してください。修正や追加資料の提出をお願いする場合もありますので、余裕をもって申請してください。

※添付書類は新規申請時と同様です。

例:事業所指定の有効期限が9月30日の場合

→8月31日までに指定更新書類を完成・提出→10月1日指定更新

桶川市指定居宅介護支援事業所指定更新申請書(ワード:51.5KB)

(記入例)桶川市指定居宅介護支援事業所指定更新申請書(ワード:55KB)

新規更新申請提出書類一覧表・チェックリスト(Excelブック:28.8KB)

 

 

(3)変更届

指定内容に変更が生じた場合には、変更が生じた日から10日以内に変更届出書を提出してください。

変更届出書(ワード:16.7KB)

(記入例)変更届出書(ワード:26.3KB)

変更届添付書類一覧表(Excelブック:15.6KB)

 

(4)廃止・休止・再開届

事業を廃止・休止・再開する場合は、あらかじめ届出書を提出してください。

事業を廃止・休止する際、利用者がサービスを継続して利用することを希望する場合、必要なサービスが継続的に提供されるよう、関係機関との連絡調整を行ってください。

廃止・休止届出書(ワード:19.2KB)

再開届出書(ワード:15.8KB)

(記入例)廃止・休止届出書(ワード:26.5KB)

(記入例)再開届出書(ワード:18.5KB)

 

(5)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

加算等の算定を開始する月の前月15日までに提出してください。

例:10月1日から加算を算定→9月15日までに書類を提出

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(ワード:23.8KB)

(別紙2)体制等状況一覧表(Excelブック:36KB)

(記入例)(別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(ワード:32.7KB)

(記入例)(別紙2)体制等状況一覧表(Excelブック:76.5KB)

 

(6)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

加算等の算定を開始する月の前月15日までに提出してください。

例:10月1日から加算を算定→9月15日までに書類を提出

(別紙8)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(Excelブック:46KB)

(別紙9)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelブック:45.5KB)

(参考様式6)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelブック:19.8KB)

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算の添付書類一覧(Excelブック:14.8KB)

 

(7)指定等に係る参考様式等

(参考様式1)介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(ワード:41KB)

(参考様式2)役員及び管理者名簿(Excelブック:41.5KB)

(参考様式3)平面図(Excelブック:37.5KB)

(参考様式4)管理者の経歴書(Excelブック:14.6KB)

(参考様式5)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelブック:45.5KB)

(参考様式6)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelブック:19.8KB)

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelブック:39KB)

(参考様式8)関係市町村及び他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(ワード:32.5KB)

(参考様式9)関係法令を遵守する旨の誓約書(ワード:29KB)

付表 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(Excelブック:19.8KB)

(別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(ワード:23.8KB)

(別紙2)体制等状況一覧表(Excelブック:36KB)

 

 

 


 

2 特定事業所集中減算に係る取り扱いについて

事業所が6ヵ月間に作成した居宅サービス計画のうち、訪問介護等の4のサービスについて、正当な理由なく、特定の事業所の割合が80%を超える場合に1月につき、1件200単位が減算されます。

すべての居宅介護支援事業所は、所定の様式で割合を計算し、特定の事業者の割合が80%を超える場合、一定の要件を満たす場合を除き、指定の期日までに市に書類を提出してください。

なお、80%を超えない場合にあっても、割合の計算結果を記載した書面(所定の様式)を事業所に2年間保存することが必要です。

平成30年度前期(3月1日から8月末日)以降の手続きについては、桶川市高齢介護課に提出をお願いします。

 

1 算定期間

(1)前期:3月1日から8月末日

(2)後期:9月1日から2月末日

 

2  判定について

(1)すべての居宅介護支援事業者が作成するもの

     (別紙4)居宅介護支援事業所特定事業所集中減算計算書、(別紙5)サービスごとの紹介率計算内訳書(Excelブック:118.5KB)

(2)特定の事業者の割合が80%を超える場合に提出するもの

    (別記様式 )居宅介護支援事業所における特定集中減算の届出について(ワード:32.5KB)

     (別紙4)居宅介護支援事業所特定事業所集中減算計算書、(別紙5)サービスごとの紹介 率計算内訳書(Excelブック:118.5KB)

 (別紙6) 日常生活圏域内の事業所の状況及び利用希望調査票(ワード:31KB)

 (別紙7)サービスごとの紹介率計算内訳書(正当な理由(5)関係)(Excelブック:53KB)

 (別表)サービス別 実施区域内における事業所の請求状況調査表(Excelブック:52.5KB)

 (参考様式1 )法人別 各月の正当な理由該当利用者一覧(Excelブック:54.5KB)

任意様式 「正当な理由」を客観的に証明する書類

     (「その他の正当な理由」の判定を求める場合)

 

  ●その他の提出書類(体制状況が変更になる場合)

   (別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(ワード:23.8KB)

  (別紙2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excelブック:36KB)

 

3 提出期限

(1)前期:9月15日まで

(2)後期:3月15日まで

 

4 提出先及び問い合わせ先

桶川市高齢介護課総務管理係 (電話048-788-4937)

 

 

 

 

この記事に関するお問い合わせ先

高齢介護課
住所:桶川市泉1丁目3番28号
電話:048-786-3211(代表)
ファックス:048-787-5409
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更新日:2018年09月10日