介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 / 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護保険サービスを利用するため、サービス計画（ケアプラン）の作成を居宅介護支援事業所または地域包括支援センターのケアマネジャーに依頼した場合は届出が必要です。また、ケアプランの届出内容に、変更があった場合には届出が必要となります。

要介護（要支援）認定状態の方で、介護保険サービスを利用するため、サービス計画（ケアプラン）の作成を、居宅介護支援事業者または地域包括支援センターのケアマネジャーに依頼した方

本人または家族が申請。（居宅介護支援事業者または地域包括支援センターによる代行も可能）

1. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 または居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
2. 介護保険被保険者証
3. 印鑑
4. 被保険者本人の通知カード又は個人番号カード
5. 来所者の顔写真付身分証明書