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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 / 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

概要

介護保険サービスを利用するため、サービス計画(ケアプラン)の作成を居宅介護支援事業所または地域包括支援センターのケアマネジャーに依頼した場合は届出が必要です。また、ケアプランの届出内容に、変更があった場合には届出が必要となります。

対象

要介護(要支援)認定状態の方で、介護保険サービスを利用するため、サービス計画(ケアプラン)の作成を、居宅介護支援事業者または地域包括支援センターのケアマネジャーに依頼した方

内容

本人または家族が申請。(居宅介護支援事業者または地域包括支援センターによる代行も可能)

届出に必要なもの

  1. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 または居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
  2. 介護保険被保険者証
  3. 印鑑
  4. 被保険者本人の通知カード又は個人番号カード
  5. 来所者の顔写真付身分証明書

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この記事に関するお問い合わせ先

高齢介護課 介護認定係
住所:桶川市泉1丁目3番28号
電話:048-788-4939(直通)048-786-3211(代表)
ファックス:048-787-5409
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更新日:2017年05月16日