様式第３号（第５条関係）

桶川市章使用変更承認申請書

年　　月　　日　

桶　川　市　長

団体名称
(申請者)　住所又は所在地
代表者・担当者氏名
電話番号　

年　　月　　日付けで承認を受けた市章の使用について、内容を変更したいので、次のとおり申請します。

１　承認を受けた年月日及び番号

２　事業等の名称

３　変更内容

(1) 変更前

(2) 変更後

４　変更理由