様式第１号（第７条関係）

桶川市学校給食費第３子以降補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

　桶川市長

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

桶川市学校給食費第３子以降補助金交付を受けたいので、桶川市学校給食費第３子以降補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請します。なお、この申請に当たり、裏面「５　誓約及び承諾事項」に相違ありません。

１　小・中学校に在籍している児童生徒の状況
出生順	児童生徒氏名	学校名	学年	
１人目		学校	年	
２人目		学校	年	
３人目		学校	年	
４人目		学校	年	
５人目		学校	年	
　※　桶川市立小中学校に在籍していない児童生徒についても全て記入してください。

２　申請及び請求区分（〇を付けてください。）
1　桶川市立外小・中学校等に在学	2　桶川市立小・中学校に在学し、食物アレルギー等のため全部を欠食	
3  桶川市立小・中学校に在学し、牛乳アレルギー等のため牛乳のみ欠食	4　桶川市立小・中学校に在学し、食物アレルギー等のため牛乳以外を欠食	
※	1 の場合には、「在学証明書又は学生証の写し」を添付してください。

（裏面に続く。）

３　申請（請求）額
（1）月額申請（請求）
支給月額（A）	支給月数（B）	申請(請求)額【（A）×（B）】	
　　円	　　　　　月	　　　　　　　　　　　　　　円	

（2）日額申請（請求）
支給日額（C）	支給日数（D）	申請(請求)額【（C）×（D）】	
　　円	　　　　　日	　　　　　　　　　　　　　　円	

（3）申請及び請求合計
（1）＋（2）	
　　円	

４　振込口座
金融機関	銀　　行
信用金庫
組　　合
農　　協	本　店
支　店
出張所	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
　※　振込先口座は、申請・請求者（保護者等）名義の口座でお願いします。

５　誓約及び承諾事項
(1) 申請者（保護者等）は、上記の児童生徒と生計を同じくしています。
(2) 申請者（保護者等）は、国又は地方公共団体から学校給食費に係る扶助（就学援助制度など）を受けていません。
(3) 申請者（保護者等）は、桶川市の学校給食費に未納はありません。
(4) この申請及び請求の審査に当たり、世帯状況等を確認するため、桶川市教育委員会が住民基本台帳情報を閲覧することを承諾します。