様式第1号(第4条、第7条関係)
(表)
桶川市下水道指定工事店(継続)申請書

年　　月　　日　　

　　桶川市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(電話番号　　　　　　　　)　　

　桶川市下水道指定工事店として指定(継続)を受けたいので、次のとおり申請します。	
商号又は名称	　	
所在地	　	
代表者	住所	
	氏名	
責任技術者	　　　　　　裏面のとおり	
添付書類	□1　個人の場合は、住民票の写し、残留カード又は特別永住者証明書の写し、履歴書及び破産者で復権していないものに該当しないことを証する書類
□2　法人の場合は、登記事項証明書、定款又は寄付行為の写し、代表者の住民票の写し、残留カード又は特別永住者証明書の写し、履歴書及び破産者で復権していないものに該当しないことを証する書類	□3　営業所又は店舗又は資材置場の平面図及び写真並びに付近見取図
□4　選任する責任技術者の名簿及び雇用関係を証する書面
□5　選任する責任技術者の責任技術者証の写し
□6　所有器材を証する書面
□7　納税証明書	
決定区分	指定(継続)	指定期間	
指定・不指定	第　　　　　　号　　　　
年　　月　　日	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
備考	　	

(裏)
　	
　	責任技術者	項目	記入欄	　	
		住所	　		
		氏名	　		
		登録番号	　		
		兼務状況			
		住所	　		
		氏名	　		
		登録番号	　		
		兼務状況			
		住所	　		
		氏名	　		
		登録番号			
		兼務状況