様式第14号(第14条関係)
工事取止届	一部
全部	

年　　月　　日　　
　　桶川市長
　　建築主事
住所　　　　　　　　　　　　
建築主(築造主)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　
　さきに確認(許可)を受けました次の建築物(工作物)は建築(築造)を取り止めしたので、桶川市建築基準法施行細則第14条第1項の規定により届け出ます。	
工事取止年月日	　	
確認済証(許可・認定)番号	　	
確認済証交付(許可・認定)年月日	　	
建築(築造)場所	　	
主要用途	　	
工事種別	　	
構造規模	　	
理由	　	
受付欄	受理年月日	
　	年　　　　月　　　　日　受理　	
	　	
(注意)
　1　2部提出のこと。
　2　許可通知書、認定通知書又は確認済証を添付のこと。