様式第12号(第13条関係)
工事監理者
工事施工者	の決定(変更)報告書	

年　　　月　　　日　
　建築主事
住所　　　　　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　さきに確認を受けた次の建築物の工事監理者及び工事施工者を決定(変更)したので、桶川市建築基準法施行細則第13条第2項の規定により報告します。	
工事監理者	(代表となる工事監理者)
　資格
　氏名
　建築士事務所名

　郵便番号・所在地
　電話番号
　工事と照合する設計図書	
(　　　)建築士　　　(　　　　　)登録　第　　　　　　号

(　　　)建築士事務所(　　　)知事登録　第　　　　　　号

〒	
	(その他の工事監理者)
　資格
　氏名
　建築士事務所名

　郵便番号・所在地
　電話番号
　工事と照合する設計図書	
(　　　)建築士　　　(　　　　　)登録　第　　　　　　号

(　　　)建築士事務所(　　　)知事登録　第　　　　　　号

〒	
工事施工者	　氏名
　営業所名

　郵便番号・所在地
　電話番号	
建設業の許可　　(　　　　　　)第　　　　　号

〒	
確認済証番号	　	
確認済証交付年月日	　	
建築場所	　桶川市	
主要用途	　	
工事種別	　	
構造規模	　	
備考	　	
　(注意)
　　　1　工事監理者欄は、届出に係る建築物のすべての工事監理者について記入すること。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えること。変更の場合には、変更後のすべての監理者について記入すること。
　　　2　工事監理者の報告に際しては、当該工事監理者の建築士免許証の写しを添えること。