様式第3号(第7条関係)

状況報告書

年　　月　　日

　桶川市長

住所　　　　　　　　　　　　　
報告者　氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次の認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画に基づく住宅の建築又は維持保全の状況について、桶川市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第7条の規定により報告します。
認定(変更認定)番号	第　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	年　　月　　日	
認定に係る住宅の位置	桶川市	
内容	　	
備考