様式第6号(第4条関係)

公園占用許可申請書

年　　月　　日　　

　桶川市長

　	住所又は主たる事務所の所在地	　	
	氏名又は名称及び代表者の氏名	印　	
責任者　氏名　　　　　　　　　　印　
(電話　　　　　)

　次のとおり都市公園の占用の許可を受けたいので申請します。
占用の目的	　	
占用物件の種類	　	
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用工作物又は施設の種類及び構造	　	
占用物件の管理の方法	　	
占用物件設置工事の実施方法	　	
工事の着手及び完了の時期	着手　　　　年　月　日・完了　　　　年　月　日	
復旧方法	　	
その他必要な事項	　	
※　公園占用の設計書、仕様書及び図面を添付してください。