様式第４号（その１）（第１０条関係）

桶川市高等職業訓練促進給付金請求書

　　     年     月     日

桶川市長

住  所

氏  名                            ㊞

桶川市高等職業訓練促進給付金について、次のとおり請求します。

金                         円
（　　     年     月分）

　　　　　　　　　　　　　　　
在籍状況申立書

　　　　年　　月　　日

桶川市長

住  所

氏  名                            ㊞

　私は、　　　　年    月    日現在、次の養成機関に在籍し、修業中であることを申し立てます。	
	養成機関名			
	修業期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日		
	修業に係る資格	看護師・准看護師・保育士・介護福祉士・作業療法士・理学療法士・歯科衛生士・美容師・社会福祉士・製菓衛生師・調理師・シスコシステムズ認定資格・LPI認定資格・その他(　　　　)		
	整理番号	第　　　　　　号		

        　　次の口座に振り込んでください。
金融機関名		
支店名	　　　　　支店	
預金種別	普通・当座	
口座番号		
口座名義（ｶﾀｶﾅ）		
□公金受取口座を利用します。