様式第１号（第４条、第９条関係）
おむつ助成金支給申請書（現況届）
年　　月　　日
桶川市長
住所
氏名　　　　　　　　　対象者との続柄（　　　　）
電話　　　　（　　　）
　桶川市高齢者等おむつ助成金支給事業実施要綱の規定により次のとおり（申請・現況を届出）します。
対　　象　　者	住　　　　　所		
	氏　　　　　名		
	生　年　月　日	　　　　年　　月　　日　（満　　歳）	
	生　活　拠　点	自宅・入院　　年　　月　　日から
施設入所　　　年　　月　　日から	医療機関又は施設名	
				
	障　害　状　況	要介護認定区分	要介護（　　　　　　　　）
居宅介護支援事業者（　　　　　　　　）	
		認知症	　　ある　・　ない	
		身体障害者手帳	　　　級　　障害名	
		療育手帳	　　　Ａ　	
使 用 状 況 等	使　用　頻　度	　昼夜問わず常時使用　・　（　　　　　　　　　　　）	
	使用開始年月日	　　　　年　　月　　日	
	使　用　枚　数	紙おむつ又は布おむつ　　　　　　　枚／１日
パンツ式おむつ　　　　　　　　　　枚／１日	
	尿とりパットの使用	　無　・　有	
	歩　　　　　行	　できる　・　できない	
	尿意　・　便意	　ある　・　ない	
	その他特記事項		
　助成金の支給の審査判定のために、必要な書類（税関系台帳及び介護保険主治医意見書）の確認をすることに同意します。
振込先	

銀行・信用金庫・農協	

　　支店	普通
当座	口座番号	
				名義人