様式第１号（第４条関係）

介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　
　
　	　	　	　	　				
	　										
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭
年　　　月　　　日	個人番号													
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額
（販売金額）	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
販売事業者指定登録事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
福祉用具が必要な理由	　	
　桶川市長
　　上記のとおり、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。また、支給される福祉用具購入費の受領に関する権限を以下の事業者に委任します。

　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	電話番号　　　　　　　	
（添付書類）利用者負担分領収書、福祉用具のパンフレット等
同意書
福祉用具購入費の受領委任払について同意します。つきましては、支給決定された福祉用具購入費を下記の口座へ振り込んでください。
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　電話番号	
振込
依頼先	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人