様式第１２号（第２４条関係)
介護保険福祉用具購入費支給申請書
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
個人番号		
生年月日	明治・大正・昭和　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
販売事業者指定登録事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
福祉用具が必要な理由	　	
　桶川市長

　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　	電話番号　　　　　　　	
(注意)・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を次の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行・農協
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人