様式第6号(第6条関係)
(後期)重度心身障害者医療費支給申請書(償還払)
年　　月　　日
　桶川市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　
　次のとおり、桶川市重度心身障害者医療費支給条例第7条の規定に基づき申請します。	
一部負担金の額　　　　　　　　　　　円	附加給付等の額

高額療養費の額	円

円	支給額	円	
内訳　保険診療　　　　　　　　　　　円					
　　　その他　　　　　　　　　　　　円					
受給者	受給者番号	　	加入医療保険	被保険者等の氏名	　	
	ふりがな	　		市区町村民税の状況	課税　・　非課税	
	氏名	　		記号番号	　	
				名称	
電話　　(　　)	
	生年月日	年　　月　　日				
				後期高齢者医療被保険者番号	　	
(注)　上部申請書欄は、申請者が記入してください。
　	入院	日	外来	日	
	総合病院の場合	科	
領収書
　￥　　　　　　　　　　　　　　
ただし、　　　　　年　　　月分保険診療一部負担金(他法本人負担金　　　　　　　円を含む。)
食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は含まない。	
　	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点	　	

	
証明記入日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　　　　医療機関等所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　
患者氏名　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
様　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　	
　(注)　1　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　　　　2　この申請書は、後期高齢者医療制度加入者に係る医療費を申請する場合に記入してください。