様式第5号(第6条関係)
重度心身障害者医療費支給申請書(償還払)
年　　月　　日　　
　　桶川市長
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　)　　　　
　次のとおり、桶川市重度心身障害者医療費支給条例第7条の規定に基づき申請します。	
一部負担金の額　　　　　　　　　　　　円	附加給付等の額

高額療養費の額	円

円	支給額	円	
内訳　保険診療　　　　　　　　　　　　円					
　　　その他　　　　　　　　　　　　　円					
受給者	受給者番号	　	加入医療保険	被保険者等の氏名	　	
	ふりがな	　		市区町村民税の状況	課税・非課税	
	氏名	　				
				記号番号	　	
	生年月日	年　　月　　日		名称	電話　　(　　)	
(注)　上部申請書欄は、申請者が記入してください。
　	入院	日	外来	日	
	総合病院の場合	科	
領収書
￥　　　　　　　　　　　
ただし、　　年　　月分保険診療一部負担金(他法本人負担金　　　　　　　　円を含む。)
食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額は含まない。	
　	保険診療総点数	点	他法負担分点数	点	　	

証明記入日
　　　　年　　月　　日	
患者氏名
　　　　　　　　　　様	医療機関等所在地(住所)
名称
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　(　　　　)	
(注)　1　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。
　　　2　他法負担分点数欄は、公費負担で支払われる額を点数で記入してください。