様式第６号（第１１条関係）

桶川市認定農業者支援事業補助金請求書

年　　月　　日　
桶川市長

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった桶川市認定農業者支援事業補助金について、次のとおり請求します。

請求金額　金　　　　　　　　　円

金融機関名	銀　　行
農業協同組合
信用金庫	本店・支店	
種類	普通　・　当座	
口座番号		
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人		
		
振込先