様式第４号（第９条関係）

桶川市認定農業者支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日　

　桶川市長

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった桶川市認定農業者支援事業補助金について、別紙を添えて実績を報告します。