様式第１号（第６条関係）

桶川市認定農業者支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日　

　桶川市長

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

桶川市認定農業者支援事業補助金の交付を受けたいので、別紙を添えて申請します。なお、この申請の審査に当たり、市が市税の納付状況について確認を行うことに同意します。