様式第54号(第22条関係)
納税管理人申告書・承認申請書	
年　　月　　日　
　　桶川市長
納税義務者（所有者）
住(居)所
(所在地)
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
(名　称)
個人番号又は法人番号

	

	

	

	

電話番号	
納税管理人について、次のとおり申告又は申請します。	
申告又は
申請内容	□納税管理人の設定　　　□納税管理人の変更
□納税管理人の取消し　　□申告書又は承認申請書の記載事項の変更	
管理する
税目		
新納税
管理人
(設定・変更)	上記納税義務者の納税管理人になることを承諾しました。
　　　　年　　月　　日
住(居)所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　（　　　　）　　　　　　　	
旧納税
管理人
(変更・廃止)	住(居)所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　（　　　　）　　　　　　　	
※税務課使用欄		
所有者番号	納管人番号	送付先設定	納代設定	共有代表	住登外	担当者	
				有・無	有・無