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新型コロナワクチン接種券発行に関する手続き

4回目接種を希望する方

申請が必要な方

4回目接種対象者のうち、

・基礎疾患の有無を確認するアンケート（令和3年5月に実施）に返信していない方

については、接種券発行のための申請が必要となります。

申請書類

（1）新型コロナワクチン接種券発行申請書

新型コロナワクチン接種券発行申請書（4回目接種用）(PDFファイル:650.3KB)

（2）被接種者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し

（3）（3回接種済みの）接種済証・接種記録書

（4）（代理申請の場合）代理の方の本人確認書類の写し

申請方法

（1）窓口申請

健康増進課（桶川市保健センター内）までお越しください。

【開庁時間】

平日午前8時30分から午後5時15分まで

（2）郵送申請

申請書類一式を、健康増進課宛てに郵送してください。申請書類に問題がなければ、3回目接種完了日に応じて順次接種券を郵送で交付します。

【送付先】

〒363-0024 桶川市鴨川1-4-1

桶川市健康増進課（桶川市保健センター内）

桶川市に転入された場合

新型コロナワクチンを接種するときは、居住している市区町村が発行する接種券が必要となります。桶川市に転入した方は、下記の内容をご確認いただき、接種券の発行申請をお願いします。

※転入前の市区町村が発行した接種券はご利用いただけませんのでご注意ください。

対象者

次の全ての項目に該当される方

【初回接種（1・2回目接種）】

・5歳以上の方

・新型コロナワクチンの接種回数が1回以下の方

・新型コロナワクチンの接種を希望される方

【3回目接種】

・12歳以上の方

・新型コロナワクチンの接種を2回完了している方

・新型コロナワクチンの接種を希望される方

【4回目接種】

・60歳以上の方又は18～59歳で基礎疾患を有する方その他重症化リスクが高いと医師が認める方

・新型コロナワクチンの接種を3回完了している方

・新型コロナワクチンの接種を希望される方

申請書類

（1）新型コロナワクチン接種券発行申請書

新型コロナワクチン接種券発行申請書（1～3回目接種用）(PDFファイル:145.1KB)

新型コロナワクチン接種券発行申請書（4回目接種用）(PDFファイル:650.3KB)

（2）転入前の自治体より発行された接種券（お持ちの方）

（3）被接種者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し

（4）【1～3回接種済みの方】前住所地の接種済証・接種記録書

（5）（代理申請の場合）代理の方の本人確認書類の写し

申請方法

（1）窓口申請

健康増進課（桶川市保健センター内）までお越しください。

【開庁時間】

平日午前8時30分から午後5時15分まで

（2）郵送申請

申請書類一式を、健康増進課宛てに郵送してください。申請書類に問題がなければ、接種間隔に応じて順次接種券を郵送で交付します。

【送付先】

〒363-0024 桶川市鴨川1-4-1

桶川市健康増進課（桶川市保健センター内）

桶川市外へ転出される場合

転出後に新型コロナワクチン接種をご希望の場合、転出先の市区町村が発行する接種券が必要になります。転出先の市区町村の新型コロナワクチン接種担当窓口へお問い合わせください。

ダウンロード

新型コロナワクチン接種券発行申請書（1～3回目接種用） (PDFファイル: 145.1KB)

新型コロナワクチン接種券発行申請書（4回目接種用） (PDFファイル: 650.3KB)

この記事に関するお問い合わせ先: 健康増進課新型コロナワクチン接種係
住所：桶川市鴨川1丁目4番1号
電話：048-786-1855
ファックス：048-786-0096
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