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代理人による申請

更新日 2016年8月8日(月) ページID:D002577

 代理人が国民健康保険に関する申請をする場合には、本人自筆の委任状が必要になります。
 また運転免許証などにより、代理人の本人確認をさせていただきます。

 

委任状が必要な場合

〇国民健康保険資格取得・喪失・変更に関すること

〇国民健康保険被保険者証・国民健康保険高齢受給者証の再発行に関すること

〇国民健康保険給付(療養費・葬祭費・出産育児一時金)に関すること

〇限度額適用認定証の申請・受領に関すること

 

記入する際の注意点

·  委任状は、ご本人が記入してください。

·  書式はこのホームページの下部のダウンロードより印刷していただくか、市役所保険年金課でもご用意しております。
 また便箋などにご記入いただいてもかまいませんが、次の必要事項をもれなくご記入ください。

1 代理人(窓口に来られる方)の住所、氏名、生年月日

2 本人(頼む方)の住所、氏名、生年月日、電話番号

3 本人(頼む方)の押印、委任事項

4 記入年月日

・ 委任事項については、何を代理人に頼むか具体的に記入してください。
   記入例  国民健康保険取得資格取得に関すること

 ※ 同一世帯の方が、窓口で手続きされる場合は、委任状は必要ありません。(郵送での手続き時(国民健康保険資格取得手続きのみ郵送ではお受けできません)には、代理人の氏名欄に桶川市保険年金課長とご記入ください。代理人の住所、生年月日欄は空欄でけっこうです。)

※ 必ず委任者本人が署名、押印してください。

※ 代理人は、運転免許証・パスポートなどの顔写真付きの本人確認ができるものをお持ちください。

※ 保険証や納税通知書などの交付物は郵送となる場合があります。

※ 委任内容に不備がある場合や必要書類(証明書等)がない場合は、手続きができません。

 

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お問い合わせ先

保険年金課 

電話:048-786-3211 ファクス:048-786-9866
メールフォーム

桶川市大字上日出谷936番地の1(仮設庁舎)

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